daria-shevtsova-k_RYBedEvDw-unsplash.jpg

מפגשים לאנשי מקצוע

Keren signature_edited.png

מפגשי למידה

כמטפלים, אנחנו תמיד צריכים לשאול את עצמינו מה הילד שבנו מחפש

Line_edited.png

במרחב הטיפולי

Image by Jordan Encarnacao

סיכום מפגש FNS

מוות ואובדן בחייו של מטפל

באופן שאולי לא מפתיע, יש עושר גדול של חומרים כתובים על עבודת המטפל. גישות, מחקרים, תיאורי מקרים, ויש הרבה פחות, על מה שקורה למטפל בתהליך, ללא הקשר של ההשפעה על המטופל. אולי זה נובע מהמחשבה שהמטפל יודע שמה שקורה בתהליך "Is not about you"... ואולי זה כי יש הנחה שאם אתה מטפל, אתה אמור לדעת איך להתמודד עם מה שקורה...

אני מניחה שיש לכך עוד סיבות. נדמה לי שחלק מאסטרטגיות ההישרדות של אנשים שפונים למקצוע טיפולי, כוללים התנהלות, בו הם למדו שאין מקום לצרכים שלהם אל מול צרכים של אחרים, וכשיש מישהו מולם, הם אחראים לתחושות ורגשות שלהם. חלק אף למדו שהאחריות שלהם כוללת טיפול ממשי באחרים. הספרות המקצועית משקפת תפיסות כאלה, כשהיא ממעיטה בעיסוק במטפל עצמו.

בתהליך הכנת המפגש האחרון של FNS למטפלים, גיליתי שיש עוד הסבר: שאם המצב המדובר, כלול בסדר הקיים, הוא פחות נחקר. אירועי חיים שהם במעגל החיים הנורמטיבי, נחקרים פחות. כך, השפעת אבדן על ילדים, על אנשים שמאבדים יקרים טרם זמנם, נחקר ויש תיאוריות רבות ביחס אליהם, אבל אבדן צפוי, כמו מוות של הורה מבוגר והשפעתו על ילדיו הבוגרים או נכדיו, כמעט לא נחקר ואין הרבה תיאוריות על זה.

מצאתי שיש המון חומרים על התמודדות מטופל עם אובדן המטפל, אבל לא נמצאו כמעט חומרים על השפעת אובדן של הורה המטפל, על עבודתו או על המטפל עצמו. ננדמה שהמסר הוא: אם זה קורה לכולם, כולם אמורים להתמודד עם זה, וזה אולי פחות מעניין.

כך גם התפיסה ביחס לכאב. יש כאב "נחשב" וכאב "פחות נחשב" בסדר החברתי.  במדינת ישראל נדמה לי ששכול צבאי או בטחוני הוא בראש רשימת הכאב הנחשב, ואבדן נורמטיבי של אדם מבוגר, הכי פחות.

המוח האנושי אמנם משתמש ביחסיות והשוואה כדי לעמוד גודל ועיקר וטפל, ויחד עם זאת, כאנשי טיפול אנחנו יודעים שאין לזה משמעות כשמדובר בהתמודדות הפרט. אבדן, הוא אבדן, הוא אבדן.

הבחירה שלי בנושא אבדן הורי עבור המטפל, נבע משני סיבות:
 

  1. כי זה קרה או יקרה לכל מי שמטפל ויש סיכון שדווקא בגלל ההנחה שאנחנו באים ממקום טיפולי (הורי/ילדי) מעורר מחשבה שיהיה לכך השלכות משמעותיות עלינו.

  2. כי המפגש עם מוות בכלל, גם אם זה הנורמטיבי הצפוי, מושפע לא רק מהגישה הטיפולית שלנו, אלא תלוי בתפיסות שלנו לגבי משמעות החיים והמוות בכלל. הסיפור שאנחנו מספרים לעצמינו על משמעות החיים. וזה, נושא גדול.....
     

התמודדות עם אבדן:

כבר בימי קדם, ההתיחסות לאבדן היתה שיש לכך שלבים, ובדתות שונות, מנהגי האבל משקפים זאת:

ביהדות, יש ארבע שלבים: אנינות (השלב בין הפטירה לקבורה), השבעה, השלושים והשנה. בדתות אחרות יש שלושה ימי ניחומים, איסור על שמחה ולבישת שחורים במהלך השנה הראשונה, יש תרבויות בהם שתיה לשוכרה אחרי הקבורה הוא מנהג מקובל, כדי לעמעם כאב ושאר השלבים הם באחריות המשפחה המתאבלת.

בעולם הפסיכולוגיה מקובל לחלק אבדן לשלושה שלבים כלליים:

שלב ראשון: הלם

שלב שני: הפנמת האובדן שכוללת: עצה ודכאון, דמיונות וחלומות, כעס, האשמה ואשמה.

שלב שלישי: התארגנות מחדש.

אליזבט קובלר רוס, תארה זאת כתהליך בו יש 5 שלבים: הכחשה, כעס, התמקחות, דיכאון וקבלת האובדן.

ה DSM האחרון, כלל לראשונה קשיים בהתמודדות עם אבדן, כתפועה שיכולה להיות פתלוגית, עם הגדרות למשך ועוצמה ושלב התפתחותי.

שמשון רובין, אחד המומחים לשכול בישראל (ומעניין שיש לנו כזה...) הציע מודל דו מסלולי לשכול לפיו האבל משפיע על שני היביטים מרכזיים: ההיבט התפקודי התנהגותי והיבט הקשר עם הנפטר המתייחס להיפרדות ממנו ושימור הקשר הפנימי עימו. על פי רויבין, מטרת המתאבל הוא השגת איזון מחדש בהיבטים אלה.

אם נבחן את המטפל בהקשר הזה, נדמה שמטפלים רבים, מניחים הצידה קשיים אישיים כחלק מתפיסת העולם הטיפולית שלהם, ללא קשר לאבדן התפתחותי צפוי של הורה. יש סיכון שהם גם ממהרים לחזור לעבודה, מתוך מסירות גדולה למטופלים.

מתוך השיח שלנו במפגש עלו גם היבטים נוספים. אולי מטפלים, מלתחילה, מזיזים הצידה את מה שקורה להם, כאסטרטגית הישרדות, וטיפול זו דרך נפלאה ליישם את זה, עם הצדקה אידיאולוגית מקצועית. זה מאפשר למטפל להיות האישה הבורחת מבשורה, (דויד גרוסמן) בחיי היום יום שלהם. החזרה לעיסוק עם קשיי המטופלים, אחרי אובדן, מאפשר לדחות את התמודדות עם האובדן.

המרכיב השני שרובין מתייחס אליו, גם הוא משמעותי כאן. אם ההתמודדות עם אבדן, תלויה בתהליך ההיפרדות מההורה, הרי שיש כאן, היפרדות שנייה. הראשונה, זו שהייתה אמורה להיות בשלב הילדות עת הילד לומד אוטונומיה וויסות רגשי – הנפרדות הקריטית כל כך והשנייה, בעת אבדן הפיזי של ההורה בוגר. אבדן ההורה הפיזי, תלוי במידת הנפרדות והפרידה הראשונית. 

אם נקבל את ההנחה, שיש סיכוי שמשהו בקשר ההורי, אולי הוביל חלק מהאנשים למקצוע הטיפולי, וזה לאו דווקא ניפרדות מוצלחת, אז אבדן הורה עבור מטפל, הוא קריטי ומשמעותי.

באחד מהמפגשים שלי עם מטופלת בוגרת שאיבדה את אימה, נולד המושג : כמיהה מיותמת.

כשילד נולד, נולדת איתו כמיהה לקשר טיפולי, של מי שיזין, ישמור ויצמיח אותו. הכמיהה נולדת כדחף ביולוגי לחיים והתלות המוחלטת באם על מנת לשרוד. אם הכמיהה מתממשת, והאם מספקת צרכים אלה, הילד לומד שהוא ראוי, שהעולם בצד שלו, ללא תנאים. מעצם קיומו. לתפיסתי, זה יכול לקרות כשהאם בעצמה מחזיקה בעמדה של נפרדות ויכולת לראות את עצמה ואת צרכיה. היא במקום בו צרכי הילד ואלה שלה יכולים להתקיים יחד, ממקום של כבוד הדדי לעצמי השונה של כל אחד מהם. (ובאופן כללי, לתפיסתי, לכבד את האחר יכול להתקיים רק אם האדם מכבד את עצמו, אחרת זה פחד מסמכות או ריצוי)

כשהכמיהה לא מתממשת (וכמובן שאין הכל או לא כלום, אלא מנעד), מתפתחות אסטרטגייות הישרדות של הסתרת הכמיהה (אני חזקה, לא צריכה אף אחד, אממש לאחרים כמיהה זו, כדי לא לפגוש את שלי) או חיפוש מתמיד אחר מי/מה שימלא את הכמיהה המולדת.

כשההורה נפטר, מה שמתייתם, זו הכמיהה. כי עכשיו נסתם הגולל על האפשרות לממש את הכמיהה המקורית.

וזו ההתמודדות עם הפרידה השניה שאנחנו עושים.

בעיניי, עבור המטפל זה קריטי, כי יש סיכון שהבחירה במקצוע הטיפולי, הוא מתוך הסתרת הכמיהה או חיפוש אחריה דרך טיפול באחרים והרצון לאהבת המטופל. מחשבה לא נוחה אולי, אבל ראויה להיבחן.

לתפיסתי , אנחנו לא יכולים להיות אותם אנשים שהיינו, כשכאוס מפר את הסדר שלנו. אבדן הורה, בכל שלב של החיים, הוא כאוס לסדר.

השינוי הזה, יכול להיות כמובן, חיובי, למרות שהוא נולד מתוך אבדן של אדם משמעותי. לא משנה איזה הורה היה ההורה שלנו, הוא משמעותי ביחס למי שאנחנו, ולתפיסתי, משמעותי ביחס לבחירה שלנו להיות מטפלים.

 

 

הזדמנות לשינוי שמצמיח: טרנספורמציה בעקבות אבדן    

על פי קלהון וטדסי (Calhoun & Tedeschi, 2001 )  צמיחה פוסט טראומטית" הינה שינוי חיובי המופיע כתוצאה מהתמודדות עם אירועים טראומטיים. היא מתייחסת לחוויה אינדיבידואלית של התפתחות בתחומים מסוימים אשר באה בעקבות התמודדות עם משבר. על מנת שהתפתחות זו תיחשב כצמיחה פוסט טראומטית, על האינדיבידואל לא רק לשרוד את האירוע הטראומטי, אלא גם לחוות שינוי בחייו, הנתפס בעיניו כמשמעותי ביחס לחייו לפני האירוע (נומה, 2008; (Calhoun & Tedeschi, 2004).

לפיכך, נראה כי המושג "טרנספורמציה" מתאים לתאר בצורה הולמת את תהליך השינוי אשר עשוי לעבור אדם לאחר אובדן. טרנספורמציה היא תהליך יצירה שיוצר 'אני חדש". כלומר, האדם שעושה שינוי בחייו עובר תהליך בו מעורבת פעילות אקטיבית של שינוי העצמי. לתפיסתי ההגדרה, "אני חדש" עלול ללמד שמה שהיה נעלם, ואני מעדיפה להגדיר זו כגילוי חלקים חדשים שלא ידענו שיכולים להיות בנו.

הקלר (Heckler, 1998) תיעד סיפורים של אנשים שהתגברו על טרגדיות ובחן סיפורים אלה בראיה של טרנספורמציה. הקלר מצא כי קיימים שישה שלבים בתהליך הטרנספורמציה:

  1. התקופה שקדמה לאירוע (לפני השכול) – הסדר שהיה לאדם בחייו, לפני האובדן. אסטרטגיות ההישרדות שלו, הסיפור שסיפר לעצמו על החיים ועל עצמו.

  2.  האירוע – האבדן עצמו. האופן שבו זה התרחש, החוויות והתמונות שנחרטו באדם בעת האירוע. איפה היו, מה עשו. זהו הלם הראשוני, שמלמד לעיתים, על אופני ההתמודדות. עיסוק באחרים, DOING, קפיאה או ברחיה.

  3. האינקובציה – הינה התקופה בה האדם נפרד מהעולם. בתקופה זו נובטים הזרעים של האירוע הבלתי צפוי והאדם מחכה למשמעות ולכיוון. בתהליך הצמיחה, המשימה של האדם השכול הינה לבנות סכמות קוגניטיביות כדי שיוכלו להכיל את המשמעויות של האירוע הקשה וגם להוות בסיס להמשך החיים ולבניית זהות חדשה (Janoff–Bulman, 2006). הכוונה היא כי דרך התהליך הטרנספורמטיבי ומציאת משמעות מחדש יוכל האדם להבין כי העולם הוא טוב, אך לא תמיד. האנשים טובים, אך לא תמיד והמציאות נשלטת רק בחלקה (לאופר, 2009)(Tedeschi & Calhoun, 2009) . התייחסו לשלב זה כשלב ההרהורים בו חוזר האדם שוב ושוב במחשבתו אל האירוע מתוך רצון להבין אותו, למצוא דרך להתמודד איתו ולתת לו משמעות. יש צורך להבחין בין שלב ההרהורים לבין מחשבות חודרניות. מחשבות חודרניות הן חזרה לא רצונית אל האירוע, ואילו בהרהורים הכוונה לעבודה קוגניטיבית אקטיבית המסתיימת כאשר אדם מוצא משמעות במה שאירע. שלב ההרהורים הוא למעשה תיקון או הבניה מחודשת של הדרך שבה האדם מבין את העולם (לאופר, 2009). דרך שלב התכנסות זה, בו מהרהרים שוב ושוב באירוע הטראומטי, הפרט יכול להצליח לחוות שליטה רבה יותר על התהליך הקוגניטיבי, ולעבד מחדש שוב ושוב את האירוע הקשה עד שיוכל לנהל את מחשבותיו והרהוריו ולא הם שינהלו אותו.

  4. החיפוש אחר משמעות – זהו השלב של מציאת משמעות, אשר מחובר לאירוע הטראומטי. האדם שואל את עצמו שאלות לא פשוטות כגון למה זה קרה? מה הסיבות לכך? איך חייו ישתנו מהיום? איך ימשיך את הקשר עם אחרים? מה המשמעות של החיים, ושל הפרט. ההבנה שיש לחיים סוף מעוררת שאלות לגבי בחירות חיים עכשיויים.

  5. שלב ההחלטות – החלטות מתקבלות בהתאם למציאת המשמעות. אילו תהליכים בחיים האדם רוצה אולי לשנות. מה האבדן מלמד אותו, מה הוא רוצה לעשות אחרת, במימד של החלטות מעשיות ופנימיות.

  6. האינטגרציה – תזוזה לכיוון חיים טרנספורמטיביים עם משמעות חדשה, פעולות למימוש ההחלטות ושילוב חווית המשמעות בחיים.

 

 

והמטפל?

תהליך הטרנספורמציה, כהגדרה של תהליך ההתמודדות עם אובדן, מאפשר מלתחילה, תפיסה של תקווה . בשיר של חווה אלברשטיין היא אומרת "בכל פרידה יש מוות, בכל פרידה ישנה לידה" . העבודה הקשה היא להיות מסוגל לעשות סדר חדש, ולכלול את המוות של ההורה בתוך הסדר החדש, כדי שיוכלו להיוולד עוד חלקים בתוכינו, כאנשים וכמטפלים.

נדמה לי, שכל אבדן של המטפל, ובמיוחד אולי, אבדן הורה של מטפל, חייב להשפיע על המטפל, ועל עבודתו. היותינו מודל להתנהלות אחרת בעולם עבור המטופל, מכתיבה שזירת האובדנים שלנו לתוך מי שאנחנו, ומי שאנחנו כמטפלים. זה אולי יתרחש בכל מקרה, ויחד עם זאת, העצירה והבדיקה, ההמשגה של מה שמתרחש בנו, הוא חלק מלהפוך תהליכים למודעים, על מנת שנוכל לבחור בהם, ולהימנע ממצבים בהם אנחנו מנהולים על ידם. לא תמיד אפשר, לא הכל ניתן להמשגה. אבל המצפן בהחלט יכול להיות מכוון לכך. בשבילנו ועבור המטופל. היכולת שלנו להביא את זה לתוך הטיפול, מתוך הכרה בנו וביכולת של המטופל לפגוש זאת וללמד שזה לא מעלים אותו, היא אולי למידה משמעותית עבורינו ועבור המטופל.

המודל של טרנספורמציה, מעורר מחשבה בפני עצמו. אולי הוא יכול להיות גם מודל לתהליך הטיפולי בכלל. החיבור בין מודל שמתאר תהליך של איבוד אבדן, ותהליך של טיפול, מעורר מחשבה על הכותרת של טיפול: האם מה שאנחנו עושים זה לעזור לאנשים לעבד אובדנים? אובדן של הסיפור שהם באים איתו, של העצמי שנדמה היה להם שהוא כל מה שהם אם בכלל? של הכמיהה המיותמת? אבל זה כאמור...לפגישה אחרת.

מסיימת עם טקסט שנכתב אחרי העבודה עם מטופלת יקרה, שאיבדה את אימה בוגרת:

 

הכמיהה מיותמת.

הכמיהה לקשר

שבו לא צריך 

לבקש,

שרואה.

ששם לב שאת.

 

למקום, 

בו 

לא פוחדים יותר.

שמאמינים למשפט:

"הכל יהיה בסדר".

 

למי שיהיה שם, 

תמיד.

 

זו כמיהה מולדת

רק לקשר הזה.

האחד.

שגם אם לא 

התממש,

והיא 

לא היתה 

האמא

שיכלה לכל זה,

הכמיהה

לעולם 

נשארת.

 

ואם במסע הזה

של החיים

שלנו,

הכמיהה הכשילה

אותנו,

כי הסתרנו אותה,

או חיפשנו אחריה 

בכל פינה,

כשהאמא ההיא

הולכת,

הכמיהה היא זו

שמתייתמת.

 

ונורא

נורא

עצוב.

 

חמלה,

אישה יקרה.

לילדה,

למה שהיה ולא היה.

לכמיהה שהתייתמה.

 

נחמי אותך.

עכשיו, 

תהיי שם

לך.

תמיד.

לא כי את יתומה,

אלא כי את ראויה.

תמיד היית.

 

באהבה גדולה,

קרן.

לתיאום קבוצות הדרכה, צרו קשר במייל

KerenAdorian@gmail.com

Line_edited.png